El periné o suelo pélvico es la zona del cuerpo que queda más debilitada después del parto debido a la enorme distensión de sus fibras musculares  por haber  soportado el peso del feto, haber estado su cabeza apoyada durante mucho tiempo  sobre el mismo y  por la dilatación que la vagina  (unos 10 cm) ha tenido que soportar para dejar pasar la cabeza del feto. Por otra parte  es en esta zona donde se suele realizar para facilitar la salida del feto una incisión o corte (episiotomía) con objeto de  prevenir posibles desgarros  y para acortar el periodo expulsivo.

Para evitar tal contingencia es conveniente que la madre inicie  durante el posparto  y lo antes posible un programa de ejercicios regulares* (ejercicios de Kegel principalmente) destinados a fortalecer la musculatura perineal para recobrar tanto el tono como la tensión que tenia esta zona antes del embarazo. Hay que significar que en el caso  de no llevar a cabo tales ejercicios podrían presentarse serias alteraciones tales como incontinencia urinaria de esfuerzo, prolapsos vaginales (caída del útero y la vejiga) y hasta ciertas disfunciones sexuales (coito doloroso). Hay que tener presente que el haber durante el embarazo a cabo una preparación del suelo pélvico  facilita en gran manera la rehabilitación postparto.

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Ejercicios de Kegel

Una de las ventajas al proceder a tales ejercicios es que los mismos pueden llevarse a cabo adoptando cualquier postura o posición :

•  Sentada al borde de una silla o de la cama con los pies apoyados en el suelo y las rodillas separadas.
•  De pie, apoyando toda la espalda y la pelvis en cualquier pared con las piernas ligeramente separadas y las rodillas flexionadas.
• Tumbada cómodamente boca arriba con las rodillas flexionadas y con los pies apoyados en el suelo (con los músculos de las nalgas, muslos y abdomen completamente relajados) y las manos sobre el vientre.
•  De rodillas como si se gateara.
• Como llevarlos a cabo

Para llevar a cabo correctamente los ejercicios de Kegel es preciso concentrarse para contraer y relajar los músculos específicos del periné.

Contracciones lentas: contraer hacia dentro (arriba) uno por uno los músculos pélvicos específicos que rodean el ano (como si se fueran a retener los gases), luego contraer la vagina (como si se quisiera sostener con ella un bolígrafo) y finalmente la zona de la uretra (como si se quisiera parar el flujo de orina). Aguantar la contracción de estos tres músculos durante unos 5 segundos y luego proceder a relajarlos durante unos 10 segundos. Repetir esta maniobra unas 10 veces.

Contracciones rápidas: llevar a cabo de la manera más rápida posible y con fuerza los ejercicios anteriores. Repetir tal maniobra unas 10 veces.

Es conveniente efectuar estas dos secuencias (10 de rápidas y 10 de lentas) al menos 10 veces al día (100 veces en total).

En los partos mediante cesárea y en aquellos casos en que no se ha practicado una episiotomía tales ejercicios pueden llevarse a cabo desde el primer momento y en el caso de haberse practicado una episiotomía es conveniente esperar unos días en llevarlos a cabo iniciándolos de forma progresiva (empezar por cuatro veces al día e ir aumentando su frecuencia y duración).

El recuperarse del parto y el tener que cuidar por primera vez del bebé sin experiencia alguna, hace que para la madre tal tarea sea  considerada un tanto difícil y complicada. Sn embargo, la ayuda  prestada tanto por su pareja como por los familiares y la distracción que significa el pasear al bebé  y el cuidar de su alimentación suelen ser una gran ayuda para afrontar tal situación.

Es conveniente durante este periodo el que la madre tenga en cuenta una serie de medidas específicas entre las que hay que destacar como principales el que duerma y descanse (aprovechando todos aquellos momentos en que el bebé también duerme) para así recuperarse del cansancio físico que ha significado para ella el trabajo de parto.

Es típico durante el posparto el que a partir del octavo día aparezcan una serie de  contracciones breves, puntuales y escasamente dolorosas en la parte inferior del abdomen (vulgarmente conocidas como “entuertos”) de escasos segundos de duración las cuales se prolongan por espacio de 5-6 días para luego ir disminuyendo hasta llegar a desparecer. Tales contracciones producidas al contraerse el útero no deben  ser objeto de preocupación en absoluto ya que su finalidad es el que el útero  recupere su tamaño habitual. Sin embargo pueden aumentar en frecuencia y duración al iniciarse la lactancia materna ya que ésta estimula la producción de oxitócina causante de las mismas.

Durante la primera semana del post-parto pueden presentarse de ciertas pérdidas vaginales conocidas como “loquios” (pérdidas sanguinolentas y de restos de mucosa del útero  que al principio son intensas y posteriormente  van disminuyendo  en cuanto a  su volumen  y color. Tales pérdidas  hay que considerarlas como  normales y no deben ser en absoluto objeto de preocupación puesto que por si solas tienden a desaparecer  (sin embargo en ciertos casos pueden persistir durante 40 días).

En el caso de que para facilitar el periodo expulsivo se haya practicado una “episiotomía” o se haya producido algún desgarro vaginal que haya necesitado puntos de sutura, es preciso llevar a cabo una serie de medidas higiénicas destinadas a mantener la zona  limpia  tales como proceder al lavado de la misma con agua y jabón neutro y luego, después de haberla secado, recubrirla con una gasa o compresa de algodón. Posteriormente es preciso proteger y tratar la cicatriz resultante. Hay que tener presente que los puntos de sutura suelen reabsorberse por si solos en unos 8-15 días.

Tres o cuatro días después del parto es normal que los pechos aumenten de tamaño y estén congestionados poniéndose duros y sensibles dando lugar  a hormigueos o algún pinchazo. Todo ello es debido a la subida de la leche  la cual en ocasiones es excesiva (hasta entonces el bebé se alimentaba  del llamado calostro). Sin embargo tal cuadro no debe ser objeto de preocupación pues suele  normalizarse aproximadamente en unos 15 días. El aplicar paños y compresas frías y llevar a cabo algunos masajes alivia la sensación de tirantez. Ahora bien hay que tener en cuenta que  si tales molestias no cesan puede ser debido a que  no se esta llevando a cabo correctamente la lactancia materna. 

Generalmente después del parto a la madre le es difícil ir al baño (estreñimiento) con el consiguiente miedo de que en caso de habérsele practicado una episiotomía. puedan abrírsele los puntos de sutura. En estos casos es aconsejable agilizar el tracto intestinal llevando a cabo una dieta adecuada rica en fibra, ingerir agua en abundancia y practicar cierto ejercicio físico moderado. En caso de que el estreñimiento sea pertinaz se recomienda  algún laxante.

En  caso de aparecer  “hemorroides” (dilatación de las venas que se encuentran en el extremo final del recto y esfínter anal) o empeorar las ya existentes (debido al esfuerzo realizado durante el periodo  expulsivo es recomendable llevar a cabo  una dieta rica en fibra  (a base de frutas y verduras) para asi evitar la aparición de estreñimiento que pudiera complicarlas. Tal tratamiento dietético puede  a la vez completarse con  baños de agua fría o aplicando cremas o pomadas locales específicas. En ocasiones puede presentarse una incontinencia urinaria temporal  siendo  aquí donde los ejercicios de Kegel  juegan un papel importante.

El insomnio o las alteraciones del sueño que en ocasiones  aqueja la puérpera   en esta etapa se hallan relacionados con la brusca bajada de la progesterona. Sin embargo a los pocos días tales síntomas suele  remitir espontáneamente

Durante el postparto también  pueden presentarse episodios de  sudoración o sofocos debidos a ciertos desajustes hormonales. El llevar a cabo  un control de la temperatura ambiente y una  higiene corporal adecuada puede ser de gran utilidad  en estos casos.

 En ocasiones al cabo de unos días de haber dado a luz  puede hacer acto de  presencia  en la puérpera (por la caída hormonal) cierto estado  de tristeza pasajera (conocido como tristeza puerperal o maternity blues) o por el contrario presentar  ciertos altibajos en su estado de animo (ganas de llorar o reír por cualquier motivo) todo ello acompañado de un intenso cansancio. Tales cuadros  suelen ser mas frecuentes tras el nacimiento del primer hijo, aunque también pueden presentarse en todos los partos posteriores, siendo considerados como un trastorno de adaptación originado por los numerosos cambios que la mujer debe asumir  por la nueva responsabilidad de ser madre (sin embargo suelen desaparecer  a los pocos días o máximo a las pocas semanas).  No hay que confundir este estado con la depresión postparto.

La “depresión postparto” es otra de las situaciones que  puede aparecer   a partir de los tres meses de haber dado a luz  (e incluso más tarde) pudiéndose  prolongar durante unos seis meses. Tal cuadro  (mas bien grave) es mas frecuente en las mujeres con historia de depresiones previas o trastornos psiquiátricos y se caracteriza por la aparición de una serie de síntomas tales como irritabilidad, ansiedad, crisis de llanto, insomnio, tristeza extrema, inseguridad para cuidad al bebé y hasta ideas suicidas requiriendo  asistencia médica inmediata.

Para reducir al sobrepeso corporal acumulado durante el embarazo es preciso que la puérpera establezca un régimen dietético variado y equilibrado (aunque no antes de  haber transcurrido unos seis meses) puesto que este es el tiempo  el necesario para que el organismo se haya recuperado del parto y en ocasiiones se haya ya abandonado la lactancia materna. En este periodo es normal que  aparezcan  edemas maleolares (por retención de líquidos) aunque tienden a desaparecer en 4-5 días.

Por lo que se refiere a la reanudación de las relaciones sexuales completas  éstas pueden reiniciarse entre las 4 y las 6 semanas  después del parto siempre que la vagina y el útero estén totalmente recuperados (en ocasiones deben retrasarse si la herida de la episiotomía aun no ha cicatrizado). De todos modos corresponde a la pareja el optar por el momento oportuno. La falta de interés por el sexo durante los meses que siguen al parto es considerada como normal puesto que el parto da lugar a un descenso de la libido  (que en ocasiones se alarga hasta el destete).

En cuanto a la higiene corporal durante el postparto es recomendable elegir la ducha diaria no siendo  conveniente el baño hasta el final  de la cuarentena (es decir unos 30 o 40 días hasta que se cierra el cuello uterino).

Hay que tener presente que tras una cesárea la recuperación posparto suelo ser más lenta (puesto que exige los cuidados de la cirugía abdominal).

Es importante durante e postparto el  llevar a cabo una serie de revisiones para verificar la evolución del mismo y  para resolver cualquier duda que pudiera  presentarse. Normalmente la primera revisión se lleva a cabo unos 7-10 días después del parto y en ella se valora la involución uterina, el sangrado, la tensión arterial y si los puntos de sutura, en caso de haberse practicado una episiotomía están cicatrizando correctamente  sin olvidar  comprobar el estado del periné . En tal revisión la matrona  recomendara el llevar a cabo los ejercicios de Kegel encaminados a fortalecer el suelo pélvico   y mejorar el funcionamiento del esfínter de la uretra.

Por lo que respecta a cuando se reanudará el ciclo, menstrual, hay que significar que aproximadamente a los 40 días aparecerá de nuevo la menstruación, aunque en las mujeres que dan el pecho ésta puede retrasarse hasta el final de la lactancia. Sin embargo ello no supone que durante estas semanas la mujer sea fértil por lo que si no adopta  ciertas precauciones (anticonceptivos) existe el riesgo de embarazo.

Por otra parte hay que subrayar el beneficio que significa para la madre su presencia (desde el momento que la mujer se instala en la sala de dilatación) apoyándola tanto físicamente (para aliviar sus necesidades) como emocionalmente  (compartiendo los sentimientos que provoca el nacimiento del bebé).

El padre además, ya en la sala de partos,  puede ayudar y participar activamente durante el periodo expulsivo  indicando a la mujer los momentos en que debe empujar  y respirar (en el caso de no percibir las contracciones por la analgesia epidural recibida), emocionándose al ver nacer a su hijo y tenerlo en sus brazos por primera vez.

Hay que señalar que la mayoría de las parturientas desean que su pareja este a su lado ya que ello les infunda la seguridad necesaria que necesitan en estos momentos.

El padre, por otra parte, ha de tener presente que su presencia nunca debe interferir la labor de los profesionales.

Procedimiento para llevar a cabo la donación del cordón

Una vez se han llevado a cabo ciertos requisitos previos respecto a realizar la  donación (tales como análisis durante el embarazo y en el momento del parto) el procedimiento a seguir es el siguiente: una vez  cortado el  cordón umbilical (mientras la  placenta aun esta en el útero) se lleva a cabo la punción del mismo  para extraer sangre de la placenta la cual se almacenará en una bolsa especial. Tal extracción,  junto con una muestra del cordón umbilical, se trasladará inmediatamente al banco elegido donde se procesará para aislar las células madre y se congelara  a determinada temperatura para disponer de ella cuando sea necesario.

Actualmente tal donación de sangre del cordón (SCU) solo parece ser de utilidad en aquellos casos en que se lleve a cabo un trasplante en enfermedades hemáticas tales como leucemias , linfomas  y en aquellas enfermedades relacionadas con trastornos metabólicos siempre que el mismo se haga de persona a persona ,es decir recurrir a otro cordón distinto del suyo en un banco publico o privado (trasplante denominado aloético),no habiéndose demostrado actualmente ,según parece, una verdadera eficacia en aquellas enfermedades del propio paciente (trasplante autólogo).

Para donar el cordón a un banco público es imprescindible que la madre firme un documento de consentimiento informado en el que se especifica todo el proceso a seguir en la donación del mismo. Tal documento se adjunta con la sangre extraída  y una vez etiquetada con los datos maternos es enviado a tal banco donde se almacenara y conservara correctamente una vez verificadas las debidas comprobaciones.

La donación a un banco privado para el proceso y conservación de las células madre de la sangre del cordón es similar a la anterior pero tiene cierto coste económico por la titularidad de la sangre y el derecho a estar informado sobre la misma

La facilidad de su obtención  así como la ausencia de riesgos, tanto para la madre como para el bebe, son ventajas para que cada vez  se done mas  sangre del cordón umbilical.

Un aspecto a tener en cuenta en el parto múltiple es el que la posición de los  fetos dentro del útero  influye en la manera en que finalizan. Así si los fetos están en posición cefálica (de cabeza hacia abajo) el parto se lleva cabo por  vía vaginal. En el caso de que un feto se halle en posición cefálica y el otro en posición de nalgas también se da la posibilidad de que el parto pueda ser posible por tal vía. Por el contrario si los dos fetos se hallan en posición de nalgas o uno de ellos se halla atravesado hay que recurrir a la cesárea.

El postparto después de un parto múltiple no difiere mucho del que tiene lugar después de un parto único, sin embargo no hay que olvidar que existe el riesgo que una atonía uterina pueda dar lugar a la aparición de hemorragias.

Los partos `prematuros han aumentado en estos últimos años (aproximadamente un 8-10%)  debido a los tratamientos de fertilidad, mayor edad de la madre (menores de 16 años y mayores de 35), embarazos múltiples, rotura prematura de las membranas o bolsa de las aguas, ciertas infecciones (de orina o de transmisión sexual), enfermedades maternas o problemas fetales que aconsejan adelantar el parto  (con el objeto de  evitar riesgos tanto para la madre como para el feto) así como otras causas desconocidas (asociadas al alcohol, tabaco, alimentación insuficiente etc.). Dependiendo de las causas que lo producen es importante mencionar que la mujer que ha tenido un parto prematuro tiene más posibilidades de tener otro igual.

El parto de un bebé prematuro es considerado de riesgo y precisa de cuidados especiales (mayor frecuencia de ecografías para comprobar el estado del cuello uterino y la monitorización fetal para controlar el estado el bebé) debiéndose procurar que sea lo más rápido posible.  En ocasiones  el realizar una  episiotomía para evitar que el expulsivo se alargue, da lugar a que no se presenten en el recién nacido problemas respiratorios, cardiacos o neurológicos.

El parto prematuro debe realizarse en un quirófano con la presencia de la Unidad de Neonatología para prestar al recién nacido, lo más pronto y rápido posible, los cuidados pertinentes necesarios.

En la prevención del parto prematuro hay que considerar vigilar y  tratar la hipertensión recomendando un bajo consumo de sal y el consumir alimentos ricos en potasio (plátano) y calcio (lácteos) los cuales favorecen la excreción de sodio.

Así pues se conoce como “parto instrumental” aquel que lleva a cabo el tocólogo para extraer la cabeza del feto con la ayuda de ciertos instrumentos siendo primordial en la consecución de tal objetivo el  intentar producir las menos lesiones posibles  tanto en el feto como en el canal vaginal.

Tres son los instrumentos utilizados para tal fin:

• La ventosa obstétrica: tal instrumento (que permite la tracción pero no la rotación) se basa en aplicar una copa o campana de plástico o  metal  (conectada a un aspirador automático) que se aplica en la cabeza fetal y su funcionamiento se lleva a cabo mediante  tracciones (succión del aspirador) en el momento en que se presentan las contracciones. Con la aplicación de la ventosa obstétrica el periodo expulsivo puede resultar más lento que cuando se utiliza el fórceps con la ventaja de que el riesgo de producir lesiones es menor.
• Las espátulas de Thierry: tal instrumento consiste en dos delgadas palancas o cucharas independientes que se aplican a ambos lados de la cabeza fetal para  ayudarla a deslizarse hasta su expulsión al exterior. Las espátulas son más agresivas que las ventosas y menos que los fórceps.
• El fórceps: el fórceps es una autentica pinza articulada formada por dos hojas independientes (es decir no se pueden enganchar entre si) que el médico inserta por separado entre la cabeza fetal y la pared de la vagina. Una vez en posición  tales hojas se acoplan gracias a un tornillo central. El objetivo del fórceps es la prensión de la cabeza fetal para facilitar (bajo anestesia) su extracción mediante movimientos de rotación y tracción  aprovechando las contracciones uterinas.

Tanto la ventosa como las espátulas y los fórceps pretenden ayudar expresamente aquellos  movimientos que espontáneamente lleva a cabo  la cabeza del feto en el transcurso del parto vaginal siendo de gran utilidad tanto en aquellos casos en que se prolonga el periodo expulsivo como en aquellos otros en que existen algún problema materno  (muscular o cardiaco) que contraindica que la madre haga esfuerzos o también cuando la madre esta agotada y sus esfuerzos no llegan a ser efectivos. Normalmente para facilitar la aplicación de estos instrumentos es preciso `practicar una episiotomía para evitar desgarros perineales.

En todos los casos tales instrumentos suelen dejar alguna huella en la cabeza del bebé (en la ventosa cierta tumoración blanda y en el fórceps algunas marcas en la cara) Las espátulas son los únicos instrumentos que no dejan huella alguna en el recién nacido.

En ocasiones  cesárea se programa con antelación  por diversos motivos tales como el desaconsejarse el parto por vía vaginal  por causas  maternas (estrechez pélvica comparada con el tamaño del feto, presentación de nalgas, placenta, previa o dolencias cardíacas que pudieran agravarse durante el parto o fetales (prematuridad, sufrimiento fetal etc.).

Otra de las causas en que debe optarse por  llevar a cabo una cesárea inmediata  es cuando la dilatación no progresa después de 16-18 horas de parto, en  aquellos casos de prolapso de cordón umbilical y en caso de un parto prematuro (entre las 26 y las 30 semanas).

La elección de la clase de anestesia a llevar a cabo en la cesárea corresponde al anestesista quien valorará si opta por una anestesia local  o general. En la cesárea bajo anestesia epidural la madre puede ser trasladada a la habitación una hora después de haberse llevado a cabo la misma, por el contrario en aquellos casos que se haya practicado bajo anestesia general ésta deberá permanecer en la sala de reanimación hasta que se despierte.

La incisión quirúrgica mas utilizada al practicar una cesárea es aquella que abarca desde el ombligo hasta el borde superior del pubis (laparotomía media). Sin embargo, actualmente se lleva acabo la incisión transversal o horizontal (unos centímetros encima del borde superior del vello púbico) pues resulta menos dolorosa y más estética (incisión de Pfannestiel) y menos dolorosa.

A continuación y a través de la incisión realizada se accede al útero y mediante un corte transversal entre el cuello y el cuerpo (zona denominada segmento) se extrae el bebé. Una vez  ya fuera se corta el cordón umbilical y se extrae la placenta. Luego se procede a la sutura del útero y de la pared abdominal utilizando materiales reabsorbibles y finalmente se sutura  la piel mediante grapas, puntos de seda etc.

La presencia del padre durante la  cesárea  (especialmente si se realiza con anestesia epidural y bajo ciertas condiciones propias del quirófano) puede ser muy conveniente pues la mujer se tranquiliza y se siente más apoyada en aquel momento. Posteriormente la colaboración del padre es indispensable puesto que deberá ocuparse de cuidar al bebé y la madre durante unos días.

La estancia en clínica tras la cesárea es  aproximadamente de 3 a 5 días. Por lo que respecta a cuanto hay que esperar para bañarse después de tal intervención el plazo es de unos 40 días. Las precauciones que deben llevarse a cabo durante el postoperatorio de una cesárea suelen ser, mas o menos, las mismas que después de un parto normal.

Cuando llevar a cabo una cesárea de urgencia:

La “cesárea de urgencia” se practica excepcionalmente en caso de presentarse problemas inesperados los cuales requieren una solución inmediata. Entre ellos cabe señalar:

• Cuando no puede emplearse el fórceps o ventosa.
• En caso de partos múltiples o gemelares.
• En caso de desprendimientos o posiciones anómalas de la placenta.
• En caso de tratarse de un  feto grande (macrosomía).
• En caso de sufrimiento fetal.
• Cuando el feto se halla anormalmente colocado. .

El objetivo de la analgesia epidural es el hacer llegar un anestésico local en el espacio epidural (espacio situado entre la duramadre (meninge) y la pared del canal vertebral) para bloquear las conexiones nerviosas sensitivas que conectan la medula espinal con el útero y el canal vaginal para así eliminar la sensación de dolor en la zona abdominal y en las extremidades inferiores pero manteniendo su capacidad motora (movilidad muscular o contracción) para poder empujar cuando la  cabeza del bebé asome (periodo expulsivo). Una de las ventajas de la analgesia epidural es el que la madre permanece consciente durante todo el parto y por tanto puede continuar colaborando en el mismo.

La posición de la paciente para llevar a cabo la analgesia epidural es la acostada de lado o la sentada en el borde de la cama con la cabeza f y el cuerpo flexionados hacia abajo y con la espalda  ligeramente curvada hacia atrás. Hay que tener en cuenta que el éxito de la misma depende de la correcta posición adoptada.

La analgesia epidural se lleva a cabo introduciendo lentamente dosis adecuadas (aisladas o de forma continuada) de un anestésico local entre la segunda y la tercera vertebras lumbares mediante un delgado catéter de plástico  (tan fino como un pelo) que se desliza por el interior de una aguja que previamente  se  introduce hasta llegar al denominado espacio epidural. Finalmente el catéter se retira cuando ha cumplido su misión. Todo el proceso suele durar aproximadamente unos 10 minutos.

El efecto de la anestesia epidural  normalmente  suele aparecer  ,de forma progresiva, a los 15-25 minutos de haberse llevado a cabo dando lugar a un alivio completo tanto del dolor debido a las contracciones como de aquel producido por la distensión de los tejidos que produce el paso del feto por el canal del parto. A la vez alivia el dolor de aquellas molestias perineales debidas a la episiotomía practicada  y de los desgarros que se hubieran producido durante el periodo expulsivo. La duración de la analgesia puede prolongarse el tiempo que se crea conveniente ya que a través del catéter  puede administrarse la medicación anestésica el tiempo que se considere conveniente

Aunque la analgesia epidural normalmente no presenta contratiempo alguno (es considerada como una de las técnica básicas mas eficaces tanto para la madre como para el recién nacido), es preciso antes de llevarla a cabo el valorar que no exista contraindicación alguna para su puesta en práctica puesto que no todas las  parturientas pueden beneficiarse de la misma.  A la vez, antes de llevarla a cabo se comprobaran los análisis y pruebas llevadas a cabo últimamente y se realizaran  aquellos controles (ritmo cardiaco del feto, control de la tensión arterial etc.) que se consideren oportunos. Si se cree conveniente se llevara a cabo  un electrocardiograma antes de practicarla.

Las complicaciones de la anestesia epidural son muy escasas dando lugar en un 1% a dolor de cabeza (que dura unos dos o tres días y desaparece mediante reposo en posición tumbada) y al adormecimiento de las piernas (hormigueo). Aunque poco  en ocasiones frecuente puede presentarse un descenso de tensión arterial (hipotensión).

El llevar a cabo el parto con analgesia epidural es una decisión que debe decidir  previamente los padres una vez se les han hecho saber sus ventajas e inconvenientes. Es por esta razón que en muchos centros tal práctica requiere el consentimiento informado de la madre en el que se autoriza  su puesta en practica  en caso de solicitarla o precisarla.